Bài học thông qua hội chẩn trực tuyến ca bệnh của Bệnh viện Đa khoa Hồng Ngọc

Bài học thông qua hội chẩn trực tuyến ca bệnh của Bệnh viện Đa khoa Hồng Ngọc

Vân Anh và các cộng sự

Trong buổi Hội chẩn, tư vấn, khám chữa bệnh từ xa ngày 24/12/2020, Bệnh viện Bạch Mai nhận được ca bệnh của Bệnh viện đa khoa Hồng Ngọc: Bệnh nhân nữ 35 tuổi,  tiền sử khỏe mạnh, bệnh nhân thường xuyên bị đâu cổ vai gáy, tuy nhiên khoảng một tuần nay bệnh nhân biểu hiện đau mỏi vùng cổ vai gáy, đau lan xuống cánh cẳng tay trái, tê bì tay trái, hạn chế vận động vùng cổ, kèm theo đau đầu vùng chẩm, cảm giác ê ẩm. Khi đi khám thì bệnh nhân không sốt, không nôn, không buồn nôn, không nói khó, nói ngọng, không liệt vận động các chi, đại tiểu tiện tự chủ hoàn toàn. Các thông số khám khi bệnh nhân vào viện:  cân nặng: 57 kg, cao: 153 cm  BMI: 24,3; mạch 90 ck/p. T: 36,2°C. HA: 120/70mmHg; nhịp thở:18 lần/ phút.Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Da niêm mạch hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.Tim nhịp đều T1,T2 rõ.Bụng mềm, gan lách không to.Cột sống cổ: co cứng cơ vùng cổ, hạn chế vận động, co cơ cạnh sống, ấn đau tức vùng gai sau ngang đốt sống C2-C5. Không teo cơ, không biến dạng cột sống, không có vết thương, không sưng nóng đỏ; tê bì dọc từ vùng vai sau bên trái xuống cánh tay, cẳng tay và bàn tay trái; tăng nhẹ phản xạ gân xương 2 chi trên. 2 chi dưới bình thường; không teo cơ, không liệt.Các cơ quan khác hiện chưa phát hiện bất thường.

Các chỉ số cận lâm sàng: công thức máu, sinh hóa máu ( glucose, ure/creatinine, got, gpt) trong giới hạn bình thường.

MRI cột sống cổ:Đường cong sinh lý cột sống cổ bình thường; Phình nhẹ đĩa đệm C4-5 ép vào khoang dịch trước tủy.Thân các đốt sống có chiều cao và tín hiện đồng đều, bờ đều. Không thấy gai xương, không thấy lún xẹp hay trượt thân đốt sống.Cuống sống và cung sau không bị phá hủy.Tủy cổ: Rỗng ống tủy trên đoạn dài 14 mm ngang mức thân đốt C6.Không thấy khối choán chỗ trong ống sống.Phần mềm xung quanh các đốt sống không thấy bất thường cấu trúc và tín hiệu. Kết luận của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Phình nhẹ đĩa đệm C4-5. Rỗng ống tủy ngang mức thân đốt C6

Hình ảnh chụp phim MRI tổn thương tủy ở vị trí C4- C6

Bệnh nhân đã được chẩn đoán:  Hội chứng vai gáy / Phình đĩa đệm C4-5, rỗng ống tủy ngang mức thân đốt C6 và được các bác sĩ ở BV Hồng Ngọc cho dùng thuốc giảm đau NSAID; giãn cơ đồng thời kết hợp vật lý trị liệu làm mềm cơ vai gáy.

Đưa ca bệnh ra hội chẩn, BV Hồng Ngọc đã muốn hỏi :

• Chẩn đoán bệnh như vậy đã đúng chưa? Cần làm thêm cận lâm sàng gì để chẩn đoán xác định?
• Rỗng ống tủy ngang C6 có triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh như thế nào?
• Hướng điều trị nếu rỗng ống tủy?

Hình ảnh đầu cầu Bệnh viện Hồng Ngọc

Danh sách Hội chẩn trực tuyến ca bệnh tại đầu cầu BV Bạch Mai trên bao gồm các chuyên gia sau:

• Chủ trì: PGS.TS. Nguyễn Văn Chi – Phụ trách khoa Cấp cứu
• BSCKII. Nguyễn Thị Thanh Vân – Khoa Thần kinh
• Ths. Nguyễn Văn Trung – Phó trưởng khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và cột sống
• Ths. Lê Thị Dung – Trung tâm Phục hồi chức năng
• BSCKII. Nguyễn Thị Tố Ngân – Trung tâm Điện quang

Ca bệnh đã được các chuyên gia hội chẩn thống nhất với chẩn đoán và điều trị của Bệnh viện Hồng Ngọc; về hình ảnh chụp phim MRI cũng được BSCKII. Nguyễn Thị Tố Ngân chỉ rõ các tổn thương, các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh cho các đồng nghiệp của BV Hồng Ngọc. Chẩn đoán bệnh nhân bị đau mỏi vai gáy kéo dài nhiều đợt, đợt này đi chụp MRI có đoạn tổn thương rỗng cổ C6 tương đương với thoát vị đĩa đệm, thoái hóa của medeline. Các chuyên gia cũng đề cập đến nhiều vấn đề liên quan tới bệnh lý như liên quan tủy sống, mạch, choán chỗ... Nguyên nhân đau của bệnh nhân có thể liên quan tới yếu tố nghề nghiệp do bệnh nhân làm nghề phun săm, cố định ở 1 tư thế nên có thể dẫn tới đau mỏi cổ hoặc các chuyên gia cũng có thể nghi ngờ ở một thoái hóa do chấn thương cũ trên nền ở bệnh nhân trẻ như vậy. Ở  thời điểm hiện tại, Hội đồng chuyên môn nghĩ tới tổn thương thoái hóa và lành tính, tiếp tục theo dõi, điều trị và tái khám sau 1 tháng nữa. Khi tới tái khám không cần tiêm thuốc cản quang bởi vì chỉ có chỉ định tiêm thuốc khi nghi ngờ u, có dị dạng mạch, các tổn thương khác...trên hình ảnh này đã được chẩn đoán  là hình ảnh rỗng tủy đơn thuần và khu trú; khi bệnh nhân tới khám, các triệu chứng lâm sàng không đỡ mới cần chụp lại phim MRI để so sánh kích thước của tổn thương rỗng tủy đồng thời theo dõi sự duy lệch của tổn thương tủy ngang đốt sống C4- C5.

Đầu cầu các Bệnh viện tham dự trực tuyến

Thông qua ca bệnh, chủ trì PGS. TS. Nguyễn Văn Chi – Phụ trách khoa Cấp cứu cũng nhắn nhủ với các đồng nghiệp không nên quy chụp bệnh nhân đau do rỗng ổng tủy ngang C6 mà có thể chỉ đơn giản chỉ là đau do thoái hóa cột sống vì yếu tố nghề nghiệp của bệnh nhân. Các bác sĩ ở BV Hồng Ngọc cần tiếp tục theo dõi bệnh nhân, và Hội đồng sẵn sàng tiếp tục hội chẩn, đồng hành cùng tìm hướng điều trị khi tình hình bệnh nhân có diễn biến phức tạp hơn trong tương lai.

PGS. TS. Nguyễn Văn Chi chủ trì buổi Hội chẩn

Hình ảnh đầu cầu Bệnh viện Bạch Mai